بررسی تأثیر قطره داخل بینی آمفوتریسین B در بهبود علایم بالینی مبتلایان به رینوسینوزیت مزمن در بیمارستانهای بوعلی
) همیشه پس از سینوزیت حاد ایجاد
می شود تشخیص آن بر اساس شکایات بیمار مطرح شده و نیاز به پایداری علایم بیمار برای بیشتر از 12 هفته متوالی دارد.
تقریبا تمامی شکایات این بیماران غیر اختصاصی می باشد پس بدون یک یافته عینی از التهاب مخاطات تشخیص بیماری صرفاً از روی علایم زیاد قابل اعتماد نیست.(1)(شکل 1-1)
شکل 1-1
بر طبق پیشنهاد International Confrence on Sinus Dis در سال 1993 CRS بصورت زیر تعریف شده است:
پایداری علایم و نشانه ها بیش از 8 هفته، یا ابتلا به بیش از 4 اپیزود راجعه سینوزیت حاد در سال که هر کدام حداقل 10 روز به طول بیانجامد همراه با تغییرات پایدار در CT scan ،4 هفته پس از درمان طبی و بدون رخ دادن عفونت حاد(8)
CRS یک بیماری وسیع و صعب العلاج بینی و سینوسهای پارانازال
می باشد که در دامنه وسیعی از علایم و تغییرات التهابی به صورت افزایش ضخامت پولیپوئید مخاط تاپولیپهای واضح بینی تظاهر می یابد.(11و10)
(شکل 1-2)
شکل1-2
قریب به 90% موارد رینوسینوزیت بصورت مزمن هستند و در واقع این بیماری شایعترین بیماری مزمن به شمار می آید که حدود 37 میلیون بیمار را در ایالات متحده شامل می شود.(13)
در سال 1994 کندی گزارش کرد بیمارانی که سالانه با مشکل CRS ویزیت
می شوند از هشت میلیون نفر در سال 1989 تا بیست و چهار میلیون در سال 1992 متغیر بوده و یافته های او حاکی از افزایش ابتلا به این بیماری بود.(2)
در مطالعه که در سال 1997 به چاپ رسید میزان بروز بیماری در جمعیت عادی ایالات متحده 14% گزارش شد که همچنان بیانگر این مسأله است که CRS شایعترین بیماری مزمن در ایالات متحده می باشد.(10)
پس از سینوزیت مزمن، آرتریت،بیماریهای ارتوپدی و فشار خون به ترتیب بیشترین شیوع را در میان بیماریهای مزمن در ایالات متحده آمریکا دارند.(22)
از نظر هسیتوپاتولوژی CRS با انفیلتر اسیون ائوزینوفیلها در مخاطات بینی و سینوسها تظاهر می یابد. ائوزینوفیلها در بیماران با و بدون پولیپ دیده شده است. و به نظر می رسد وابسته به وجود آتوپی باشد.
پروتئینهای گرانول ائوزینوفیلها مشخصاً برای اپتیلیوم مجاری تنفسی حالت سمی داشته و در مناطق آسیب دیده اپیتلیوم در CRS دیده می شوند. با توجه به این اطلاعات می توان گفت: احتمالا ائوزینوفیلها نقش مهمی در فیزیوپاتولوژی CRS به عهده دارند.(2و13)
شواهد نشان می دهند که باکتریهایی نظیر استافیلوکوک، استرپتوکوک، کورینه با کتریوم، باکتروئید و فوزو باکتریوم ها در مخاطات ملتهب حضور داشته و درمان آنتی بیوتیکی می تواند تأثیر مثبتی بر نتایج داشته باشد. اما همچنان نقش باکتریها در بیماریزایی در CRS مبهم می باشد همچنین گونه های بی هوازی در فرم مزمن سینوزیت شایعتر از فرم حاد می باشند.(1)
در موکوس بینی حدود 92% از مبتلایان به سینوزیت مزمن شواهدی مبنی بر وجود قارچ یافت شده است. مطالعات جدید پیشنهاد می کند که بیشتر بیماران به سینوزیت غیر وایرال، همزمان دچار عفونت باکتریال و قارچی می باشند.
بیشتر عفونتهای قارچی ناشی از قارچهای موجود در محلهای عمومی چون سینماها، ورزشگاهها و ....یا قارچهای همزیست خانگی هستند.(19)
تحقیقی که در کلینیک Mayo برروی موکوس بینی 210 بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن انجام شد نشان داد 96% موارد محتوی قارچ بوده و 40 نوع متفاوت قارچ از این ترشحات جدا شد. که بطور متوسط هر بیمار 7/2 گونه قارچ داشت.(22)
از طرف دیگر قارچهایی نظیر آسپرژیلوس جزء فلور نرمال دستگاه تنفس به شمار می آیند.(1) در نهایت شاید بتوان اینگونه گفت که در هیستولوژی سینوسها در مبتلایان به CRS مشخصا حضور ائوزینوفیلها وقارچها دیده
می شوند با وجودی که حضور قارچها به تنهایی نمی تواند توجیه کننده تمامی علایم و عوارض التهاب ناشی از CRS باشد.(13)
یافته ها نشان می دهد فرم مهاجم و غیر مهاجم قارچها می توانند بصورت همزیست در یک بیمار دیده شوند.(6)
همچنین طی مطالعه ای که در سال 2003 در شمال استرالیا بر روی کشت نمونه های بدست آمده از طریق جراحی اندوسکوپیک مبتلایان به CRS صورت گرفت 6/26% بیماران از جهت رشد فرم مهاجم قارچ مثبت گزارش شدند.(12)(شکل 1-3)
شکل 1-3
چهار نوع سینوزیت قارچی شناخته شده است که در زیر به آنها اشاره
می شود.
1. سینوزیت قارچی ناشی از Mycetoma
معمولا ناشی از درگیری سینوس ماگزیلا بوسیله اسپورقارچها می باشد که خود را بصورت یک "توپ قارچی" در حفره سینوس نشان می دهد تنها شکایت بیمار احساس ناراحتی در محل سینوس بوده و معمولا واکنش التهابی شدیدی رخ نمی دهد بیماری غیر مهاجم بوده و با تراشیدن ضایعات از داخل سینوس از بین می رود.
2. Chronic Indolent Sinusitis
فرم مهاجمی از سینوزیت قارچی بوده که خارج از ایالات متحده دیده
می شود و علایمی چون سر درد مزمن و تورم پیشرونده صورت ایجاد
می کند. در پاتولوژی این بیماران ضایعات گرانولوما توز دیده می شود. ضعف سیستم ایمنی می تواند از عوامل خطر این بیماری باشد.
3. Fulminant Sinusitis
در بیماران با نقص ایمنی واضح دیده می شود (مثل مبتلایان به AIDS یا مصرف کنندگان داروهای ایمونوساپرسور) مهاجم بوده و موجب تخریب حفره سینوس می شود و می تواند به ارگانهای مجاور دست اندازی نماید.
4.sinusitis Allergic fungal(AFS)
(که موضوع اصلی صحبت ما می باشد)
سینوزیت آلرژیک قارچی یک بیماری خوش خیم و غیر مهاجم سینوسهاست که به نظر می رسد یک واکنش آلرژیک به قارچهای محیطی معلق در هوا باشد. (16) (شکل 1-4)
شکل 1-4
هزاران گونه از قارچهای تک سلولی در تمام نقاط جهان یافت می شوند. اسپوراین قارچها در هوا معلق بوده و بعضی افراد به آنها آلرژی نشان
می دهند.(شکل 1-5) مطالعات کلنیک Mayo پیشنهاد می کند که سیستم ایمنی برخی افراد واکنشهای دیگری نیز به این قارچها نشان می دهد.(22)
شکل 1-5
حدود سه دهه قبل در سال 1976، Safirstein برای اولین بار از مقایسه
یافته های هیستو پاتولوژیک بدست آمده از دبریدمان داخل سینوسی بیماران مبتلا به پولیپ بینی، پلاکهای موکوسی برونشیال در بیماران مبتلا به Allergic Broncho-Pulmonary Aspergillosis(ABPA) به تشابهات این دو پی برده و آنها را دارای یک ساختار مشابه گزارش کرد.(16)(شکل 1-6)
شکل 1-6
به دنبال آن در سال 1981، Robson & Miller پاتوفیزیولوژی AFS را توضیح دادند و تشابهات آن با ABPA آشکارتر شد. (17)
در نهایت در سال 2002 شباهتهای چشمگیر این دو بیماری Venarske&Dshazo را بر آن داشت که ترم Sinobronchial Allergic Mycosis(SAM) را برای آنها پیشنهاد کنند. محققین بر این باور بودند که این بیماریها تظاهرات متفاوت از یک سندرم می باشند که مجاری هوایی فوقانی و تحتانی را گرفتار می کنند (18)
در سال 1994 Bent&Kuhn کرایتریای تشخیصی بالینی- آزمایشگاهی جهت AFS تعیین کردند هر چند این کرایتر یا کاملا با شکایات بالینی مبتلایان هماهنگی نداشت یعنی نمی توانست تمامی مبتلایان را مشخص کند.
Kupferberg سیستم مرحله بندی جهت عود AFS در بیمارانی که به این علت تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند را در سال 1997 پیشنهاد کرد.
در نهایت امروزه یافته های هیستیو پاتولوژیک کرایتریای اصلی جهت تشخیص AFS می باشد.(17)
اپیدمیولوژی
میزان بروز AFS در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن که تحت جراحی قرار گرفته اند 7% بوده است، میزان حساسیت به آسپرین در میان مبتلایان به AFS 27% و ابتلای به آسم 65% گزارش شد.(16)
اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی:
شایعترین قارچ موثر در سینوزیت Bipolaris می باشد.(104) این قارچ در داخل خانه ها رشد کرده و شدیداً آلرژن است، جزء بیماریهای فرصت طلب بوده اما معمولا افراد سالم را درگیر می کند.(23)
اماگونه های دیگر نیز همانطور که ذکر شد دربیماری زایی AFS دخیل هستند.واکنشهای افزایش حساسیتی تیپ I(وابسته به IgE)و III(وابسته به کمپلکس ایمنی) نقش اصلی در این بیماران ایفا می کنند.(شکلهای 1-8-و7) چرا که به دنبال تحریک این سیستمها ادم مخاطی روی داده که منجر به انسداد خروجی سینوس ها و تجمع ترشحات داخل سینوس می شود.
شکل 1-7
شکل 1-8
در نهایت این محیط بسته جهت رشد بیشتر قارچها ایده آل بوده از طرف دیگر موجب رشد عوامل باکتریال نیز می شود همچنین میزان تماس آنتی ژنهای آلرژن در قارچ در این محیط بسته با جدار سینوسها بیشتر می شود که در نهایت تمامی این موارد منجر به تشکیل یک سیکل معیوب و علامتدار شدن بیمار می گردند.(16)(شکل 1-9)
شکل 1-9
یافته های کلینیکی:
گرفتگی بینی، آبریزش بینی مداوم، Post Nasal Discharge ، سر درد ، پف آلودگی صورت ودیس مورفیسم آن بصورت پروپتو، Malar Flattening, telecanthus شایعترین علایم ناشی از سینوزیت قارچی آلرژیک هستند.(16)
یافته های آزمایشگاهی:
بررسی های ابتدایی جهت بیمار مشکوک به سینوزیت قارچی آلرژیک شامل شمارش تعداد ائوزینوفیل ها، IgE سرم، IgE اختصاص جهت آنتی ژن قارچها و دیگر موارد استنشاقی، IgEاختصاصی آنتی ژن قارچی و بررسی میکروسکوپی و کشت جهت ترشحات استخراج شده از سینوسها حین جراحی می باشند.(16)(شکل 1-10)
شکل 1-10
تصویر برداری:
CT scan به عنوان یک روش استاندارد جهت بررسی سینوسها، بهترین وسیله برای ارزیابی حضور و شدت درگیری مخاطات و حفرات بینی و سینوسها می باشد.(شکل1-11) امکان دارد در مواردی التهاب مزمن سینوسها فاقد علایم کلاسیک در CT که شامل هایپرتروفی و افزایش ضخامت بافت ترشحی سینوسهاست باشد در حالیکه حضور یافته های اختصاصی در CT بدون شکایت بالینی شایعتر می باشد.(1)
شکل 1-11
MRIروش دیگری جهت بررسی در سینوزیت مزمن می باشد که در موارد خاص اندیکاسیون پیدا می کند.
درمان:
آنتی بیوتیکها بطور شایع در درمان سینوزیت مزمن بکار می روند در حالیکه تأثیر چندانی ندارند. چرا که باکتریها معمولا عامل ایجاد سینوزیت مزمن نیستند در نتیجه سودی از مصرف آنها عاید بیمار نمی شود اما داروهای دیگر که جهت علامت درمانی بکار می روند می توانند تاحدودی علایم بیمار را کاهش داده و کیفیت زندگی او را افزایش دهند. (115)
درمانهای پذیرفته شده، درمان جراحی و یا درمان مدیکال شامل کورتیکواستروئید داروهای ضد قارچ و ایمونوتراپی می باشند.(16)
درمان جراحی:
درمان جراحی بهترین انتخاب برای CRS بوده مخصوصاً در مواردی که بیمار از درمان کانسرواتیو نتیجه نگرفته است و یا بهبودی کمی پیدا نموده یا دچار پولیپوز منتشر می باشد.(2)
روش جراحی، با آندورسکوپ بر روش باز ارجحیت داشته و Gold Standard درمان است. نویسندگان بر این باورند که درمان آنتی بیوتیکی و استروئیدی قبل از درمان جراحی شانس عوارض پس از جراحی را کاهش
می دهد.
استروئیدها:
چه بصورت سیستمیک و چه بصورت موضعی اثر ضد التهاب قوی آن موجب مهار ائوزینوفیلها و T-cell ها می شود و در نتیجه از تأثیرات مخرب این عوامل بر مخاط مجاری تنفسی می کاهد.(2)
هنوز میزان و مدت مصرف استروئید ستیمیک پس از درمان جراحی و یا قبل از آن مورد اختلاف نظر می باشد اما مزایای آن پذیرفته شده است به جهت عوارض زیاد استروئید ستیمیک می توان از فرم موضعی قبل از جراحی استفاده کرد.
داروهای ضد قارچ:
مطالعه Kuhun نشان داده است که آمفوتریسین B و کتوکونازول in vitro بیشترین تأثیر را در کنترل قارچ داشته اند. (16)
مطالعه Jeanette Arnold نشان داده که تأثیری از مصرف موضعی یا ستیمیک داروهای ضد قارچ در درمان سینوزیت مزمن گرفته نشده است.(18)
درحال حاضر مطالعات بالینی زیادی جهت تعیین میزان تأثیر گذاری درمان موضعی با آمفوتریسین B در مبتلایان به CRS در حال انجام است با وجودی که گزارشات اولیه نتایج قابل قبولی را ارائه کرده اند اما تأثیر طولانی مدت این روش درمانی هنوز مشخص نیست.(2)
ایمونوتراپی:
امروزه این روش نقش بسیار مهمی در درمان AFS باز می کند. مطالعات اخیر نشان می دهد استفاده همزمان از این روش شانس موفقیت تمامی روشهای دیگر را افزایش می دهد. (16)
آنتی بیوتیک سیستمیک و آنتی هیستامینها:
میزان تأثیر آنتی بیوتیکها در درمان سینوزیت مزمن بسیار ناچیز و کمرنگ
می باشد اما تأثیر بلند مدت آن بر CRS هیچگاه مورد ارزیابی قرار نگرفته است.
آنتی هیستامینها بصورت درمان کمکی در کنار دیگر موارد ذکر شده تأثیرگذار بوده اند اما به تنهایی هیچ اثر مثبتی نداشته اند.(2)
با توجه به عوارض درگیریهای خارج سینوسی قارچهای مهاجم که شامل طیفی از علایم اینترا اربیتال اینترا کرانیال و حتی مرگ بیمار می باشد.(6)
وبا عنایت به عدم تأثیر گذاری آنتی بیوتیکهای ضد باکتریال رایج در درمان CRS برروی قارچها که خود می تواند یکی از علل مقاومت به درمان در مبتلایان به CRS Refractory تلقی گردد لذا لزوم استفاده از آنتی بیوتیکهای ضد قارچی وسیع الطیفی که بتواند گونه های متفاوتی از این میکرو ارگانیسم را پوشش دهد در درمان این بیماران احساس می گردد.
هدف کلی ما در این مطالعه ارزیابی میزان اثر بخشی شستشوی داخل بینی با محلول آمفوتریسین B در بهبود علایم بالینی مبتلایان به CRS می باشد.
پیشینه تحقیق:
بررسی متونی که تحت عنوان
Current Concepts in therapy of chronic Rhinosinusitis & nasal polyposis
در سال 2005 توسط Gosepath ارائه شد برناشناخته بودن پاتوفیزیولوژی دقیق سینوزیت مزمن تأکید داشت. این تحقیق تأثیر ائوزینوفیلها را در بروز CRS بسیار جدی بیان کرده و در زمینه درمان مدیکال اثر استروئیدها را ثابت شده می داند.
اما در مورد تأثیر داروهای ضد قارچی در بهبود علایم ناشی از بیماری هیچ یافته مثبت قطعی را ذکر نمی کند.
بر اساس این مطالعه روش اندوسکوپیک جراحی سینوس Gold Standard جهت درمان CRS بوده و درصورت ترکیب آن با روشهای جراحی میکروسکوپی بهترین نتایج بدست خواهد آمد.(2)
Ponikau و همکارانش در مطالعه ای تحت عنوان
One Airway disease- Chronic rhinosinusitis &Asthma که در سال 2003 انجام شد بر روی 22 بیمار مبتلا به Refractory CRS که تحت عمل جراحی آندوسکوپیک سینوس قرار گرفته بودند تحقیق کرد.
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 43صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلود مقاله بررسی تأثیر قطره داخل بینی آمفوتریسین B در بهبود علایم بالینی مبتلایان