فرمت فایل : word (قابل ویرایش) تعداد صفحات : 134 صفحه
مقدمه
توافق عمومی
از آغازین لحظه های پیدایش «تمدن»،عموم مردم بر این نکته آگاه بودند که همه در معرض خظا و اشتباه غیر عمدی هستند. باتوسعه ی صنعت مدرن،تلاش های آگاهانه جهت کاهش خطاها . اشتباهات گارگران برداشته شد.بدیهی است که کارکنان رسته های گوناگون رسته های پزشکی نیز در معرض انواع خطا و اشتباه هسند؛ امادر خصوص میزان خطاها و اشتباهات پزشکی بحث های جدی مطرح است. زیرا هدف اصلی متخصصین تحصیل کرده ی این رشته حفاظت از سلامتی جامعه است.
بسیاری از مطالبی که تاکنون منتشر شده اند؛به طورکلی بیشتر بر روی توصیف شکل وقوع سوانح و آثار آنها متمرکز بوده اند.اگر به پیشگیری از سوانح اولویت داده شود؛آن گاه رای عمومی بر توقف این رفتار – تمرکز بر آثار سوانح – معطوف خواهد بود.تلقی عمومی این است که اشتباهات رخ می دهند و ارتکاب خطا ،جزو رفتار طبیعی انسانهاست.آن چه که همه روی آن توافق دارند این است که ،مردم می بایست دقت بیشتری اعمال بکنند،رفتار ایمن داشته باشند، و مسوولیت به پذیرند.خطاها،اشتباهاتی است که انسانهاآن را مرتکب می شوند نه ماشین هایی که آنهابه کار گرفته اند،روش هایی که استفاده می کنند و یا محیطی که در آن کار و یا زندگی می کنند.
دانش پیچیده
باظهور سامانه های موشکی و علوم فضایی بسیار پیچیده و پر هزینه در سالهای آغازین 1960 میلادی مجدداً خطاهای انسانی در کانون توجه قرار گرفتند؛زیرادر اینجا خطاهامی توانستند عواقب فاجعه باری داشته باشند.ما بطور معمول دستورالعمل های فنی و یا خطای انسانی در آن دوره تهیه یا منتشر می کردیم[1]. مفاهیم پیشگیری از خطاهای انسانی برای آن دسته از خطاهایی طراحی شده اند که بیشترین میزان وقوع ،شدت بالای جراحت،و عواقب ناخوشایند بسیار شدید دارند. به طوری که در فصول این کتاب توضیح داده شده ،روشهای وبژه ای برای پیشگیری از خطا در صنایع و حرفه های گوناگون به کار گرفته می شود.
آن چه که در خلال سالهای1960 تا 1999 اتفاق افتاد،عبارت است از رشد فرایندهای ارزیابی ریسک،تکامل روش های تحلیل رابطه ی علیت،توسعه و بهبود معیار های ایمنی با تاکید بر این موضوع که کدامین خطرات –ریسک ها – قابل قبول هستند. اگر قرار است کمترین نفعی از کاهش خطا حاصل شود؛پس شرایط نامطلوب بر فضا حاکم شده است و کاری انجام نشده است ،هزینه ای صورت نگرفته و جو «از خود راضی بودن »بر فضا حاکم است .اگر انتظار میزان قابل توجهی منافع از فعالیت های کاهش خطر مد نظر می باشد؛می بایست یک سری امورات جاری مد نظر قرار بگیرند ؛ از قبیل انطباق با استانداردهای تجاری ،و متابعت از مقررات و اصول شرکت های صنعتی و مشاغل.اگر پیامدهای زیانبار محسوسی از خطا وجود دارد ، در این صورت راهبرد « خطای صفر» با قدرت مورد حمایت اجرایی قرار به گیرد(به فصل 5 این جلد ،ذیل عنوان تحلیل مراجعه فرمائید).
اولویت فعلی
در سال 1999 یک سازمان دولتی آمریکا به نام «موسسه ی پزشکی»[2] با این خبر – نگاهی به خطاهای انسانی[3]- باعث ایجاد شگفتی در بین افکار عمومی گردید[4]:سالیانه 44 هزار تا 98 هزار آمریکایی در اثر خطاهای پزشکی می میرند.هفته ها گنگره ی ایلات متحده ی آمریکا جلسات استماع گزارش در باره ی خطاهای پزشکی و ایمنی بیماران برگزار نمود و افکار عمومی با جنبه های مختلف این نوع از مشکلات نظام سلامت را که می تواند افراد را در هر زمان و مکانی متاثر سازد ؛قرار گرفتند.پزشکان ، پرستاران و بیمارستان های در این زمینه اطلاع رسانی شدند و متعهد گردیند که با انگیزه ی بیشتری فعالیت های خود را در راستای ارتقا و بهبود کیفیت ایمنی بیماران و مراقبت های سلامتی ساماندهی کنند.نتایج مطلوبی حاصل شد؛اما بسیاری از صاحب نظران اعتقاد داشتند که کارهای بیشتری می بایست انجام بگیرد.علیرغم بسیاری از رویکردها،مطالعات،گزارشات،بحث هاو فعالیت ها در خلال سال های 1999 تا 2006 فقط شاهد رشد و پیشرفت در دانش بودیم.هیچ درمان جادویی در دسترس نبود، به جز مشکلات رفتاری به ظاهر دلپذیر و پیچیده ی انسانی که همراه با لجاجت و سرسختی است!برخی از این نوع پیچیدگی ها به نظر می آید ناشی از عملکرد انسانهاست.مشکلات ناشی از خطاهای پزشکی فعلی ،در مباحث زیر مطرح و مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
تحقیق درباره خطاهای پزشکی و ایمنی بیمار