تحقیق در مورد زردی نوزادی درمان هیپربیلی روبینمی نوزادی

اختصاصی از هایدی تحقیق در مورد زردی نوزادی درمان هیپربیلی روبینمی نوزادی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

 فرمت فایل:ٌword(قابل ویرایش)تعداد24صحفه

زردی نوزادی در اغلب نوزادان رخ می دهد و غالب موارد آن خوش خیم است. بعلت توکسیسیته بالقوه بیلی روبین بر دستگاه عصبی نوزادان؛ همه نوزادان باید از نظر بروز زردی پایش شوند تا آنهایی که در معرض زردی شدید هستند، مشخص و درمان شوند.راهنمای درمانی و پیگیری بیماران که در ذیل ارائه میشود بر اساس نیاز بخش های نوزادان و NICU  ها مطابق با شرایط و امکانات کشور تهیه گردیده است تا از یک سو از بروز عوارض سوء هیپر بیلیروبینمی های شدید درمان نشده  بر دستگاه عصبی پیشگیری گردد و از سوی دیگر از ایجاد اضطراب در والدین و درمان های اضافی و صرف هزینه های اضافی پرهیز گردد . این راهنما تعدای نکته کلیدی دارد که حتماً میبایست مورد توجه قرار گیرد :

• تمامی تلاش و مساعی باید در جهت تسهیل تغذیه با شیر مادر باشد .(قطع شیر مادر تحت عنوان درمان زردی شیر مادر امری کاملاً استثنایی است و تقریباً هیچ وقت نباید انجام شود )
• تمام بیمارستان ها و نرسری ها باید پروتکل مربوط به تشخیص و ارزیابی زردی را داشته باشند.
• در هر نوزادی که زردی در 24 ساعت اول عمر دارد باید بیلی روبین سرم را اندازه گرفت
• تخمین میزان بیلی روبین و شدت زردی با چشم،بخصوص در نوزادان ایکه پوست تیره ایی دارند ممکن است منجر به اشتباه شود.
• تفسیر هر سطحی از بیلی روبین باید بر اساس سن نوزاد بر حسب ساعت باشد .(نوزاد چند ساعته است )ارجاع به نموگرام شماره1  
• نوزادان کمتر از 38 هفته را مشخص کنید این گروه بخصوص آنها که شیر مادر میخورند در معرض ابتلا به هیپربیلیروبینمی هستند.
• قبل از ترخیص نوزاد از بیمارستان آنهایی را که در معرض ابتلا به هیپر بیلیروبینمی شدید هستند را مشخص کنید.
• با والدین راجع به زردی نوزادی صحبت کنید و آگاهی های لازم را بدهید همچنین برگه ایی که در آن اطلاعات مورد نیاز داده شده به آنها ارائه کنید (فرم شماره1)
• پیگیری نوزاد را براساس سن نوزاد در زمان ترخیص و ارزیابی میزان خطر هیپربیلیروبینمی تنظیم کنید .
• در صورت داشتن اندیکاسیون از فوتوتراپی یا تعویض خون استفاده کنید.

پیشگیری اولیه :

پزشکان و کلیه کارکنان بهداشتی درمانی  باید مادران را در زمینه شیر دهی با شیر مادر تشویق و حمایت نمایند  . در چند روز اول بعد زایمان مادران باید حداقل 8-12 بار در روز به   نوزاد خود  شیر بدهند .تغذیه مکرر با شیر مادر در روز های اول از بروز زردی های شدید در روزهای آینده جلوگیری خواهد کرد .

استفاده روتین از آب یا سرم قندی 5% در نوزادان ایکه دهیدره نیستند به هیچ وجه توصیه نمی شود .  تجویز آّب یا سرم قندی 5% در پیشگیری از بروز زردی و کاهش سطح بیلی روبین سرم  تاثیری ندارد (AAP )

پیشگیری ثانویه :

پزشکان باید نوزادن پر خطر برای زردی شدید را شناسایی و مشخص نمایند.

• درهمه زنان  باردار باید گروه خون و RH  مادر مشخص شود  و تست کومبس غیر مستقیم برای کشف موارد آنتی بادی های ایزو ایمون غیر
  معمول انجام گیرد .
• اگر در مادر بارداری قبلاً تعین گروه و RH انجام نشده یا اگر مادری گروه خون منفی داشت انجام آزمایشات زیر بر روی نمونه خون بند ناف نوزاد اکیداً توصیه میشود :تعیین گروه خون و RH  نوزاد ،تست کومبس مستقیم .
• اگر مادری گروه خون O  مثبت داشت بعنوان یک توصیه میتوان گروه خون و RH  نوزاد ،تست کومبس مستقیم را بر روی نمونه خون بند ناف چک کرد . البته این امر جایگزین بررسی میزان  ریسک و پیگیری نوزاد نمی باشد . 

ارزیابی بالینی :  

 1- کلیه نوزادان در بخش های نوزادان و نرسری ها باید همزمان با چک علائم حیاتی و حداقل هر 12-8 ساعت  از نظر زردی  مورد بررسی قرار گیرند. معاینه نوزادباید در اتاقی با نور کافی و ترجیحاًنور روز از ورای پنجره  صورت گیرد . زردی معمولاً از صورت شروع و به سمت انتها ها کشیده میشود . تخمین میزان زردی با چشم ممکن است منجر به اشتباه شود .  در صورت در دسترس بودن می توان برای کمک به تشخیص شدت زردی از بیلی چک(دستگاه ایکه از ورای پوست میزان بیلی روبین یا  TCB  را گزارش میکند ) استفاده کرد.در مقادیر بیلی روبین سرم TSB   کمتر از 15 mg/dl   تعیین میزان آن توسط روش های غیر تهاجمی از ورای پوست تخمین با ارزشی به دست میدهد .

در تنظیم پروتکل برای هر بیمارستان ایی؛ باید راهکاری برای چک بیلی روبین با  TCB یا  دستور برای چک TSB   توسط پرسنل  گنجانده شود تا در موقع ضرورت به آن تاخیر بروز نکند   .

دیاگرام زیر به شما نشان میدهد که در صورت ایکه قبل از ترخیص از بیمارستان از نوزاد یک آزمایش TSB  چک شود و بر حسب ساعت تولد روی نمو گرام قرار گیرد  با استفاده از آن میتوانید سیر  بیلی روبین سرم را در ساعات آینده پیش بینی کنید و برنامه پیگیری بعدی بیمار را طرح ریزی کنید .

نموگرام1 –راهنمای تعین ریسک بروز زردی در ساعات آینده بر اساس یک نمونه TSB  چک شده از بیمار

 

ارزیابی آزمایشگاهی 

1- در نوزادی که دچار  زردی در 24 ساعت اول عمر شده باید  پاتولوژیک تلقی TCB و/یا TSB اندازه گیری شود (جدول 1). نیاز برای چک های بعدی براساس این که مقدار بیلی روبین بدست آمده در کدام زون از نظر ریسک باشد و سن بروز زردی،  تعیین میشود.   (شکل 2 ) توصیه برای چک بیلی روبین در زردی های بعد از 24 ساعت اول براساس نموگرام  1 و جدول 1  میباشد .  

2- در صورت ایکه زردی برای آن ساعت از زمان تولد نوزاد بالا به نظر میرسید  ( بر اساس کلینیک بیمار )   ابتدا فقط یک TSB و/ یا TCB (در صورت وجود ) در خواست نمائید. (برای هر مورد زردی آزمایشات روتین ایکتر درخواست نشود . ).اگر هر گونه  شکی در مورد  میزان زردی وجود داشته باشد باید TCB و/یا   TSB انجام شود. تخمین میزان زردی با چشم ممکن است منجر به اشتباه شود .  در تفسیر هر سطحی از بیلی روبین باید سن نوزاد بر حسب ساعت و سن حاملگی (GA (که در آن  متولد گشته  مد نظر قرار گیرد. (نموگرام 1)

3- جواب TSB یا  TCB  را بر روی نموگرام 1 و 2  (راهنمای فوتوتراپی )ببرید  در نوزادی که اندیکاسیون دریافت فوتوتراپی دارد یا بیلیروبِین سریعاً افزایش یابنده (فراتر از پرسنتایل مربوطه) یا غیر قابل توجیه با معاینه فیزیکی و شرح حال دارد باید آزمایشات زیر درخواست شود.  

• سطح سرمی بیلیروبین توتال و مستقیم
• گروه خونی (ABO, Rh)
• Coombs’ TEST
• CBC همراه اسمیر خون محیطی و شمارش رتیکولوسیت 
• G6PD
• کشت خون و LP (در صورتی که در تاریخچه و معاینه فیزیکی متوجه شواهدی به نفع سپسیس شدید)

4- در نوزادان ایکه دچار هیپر بیلیروبینمی مستقیم  یا کونژوگه باشند باید آزمایش کامل و کشت ادرار انجام ودر صورت ایکه شرح حال و معاینه فیزیکی به نفع سپسیس بود باید ارزیابی از نظر رد آن انجام شود.

5- در نوزادان بدحال و آنهائیکه در 3هفتگی یا بعد از آن زردی دارند  باید بیلیروبین  مستقیم کونژوگه را چک کرد تا کلستاز دور از نظر نماند  . در این موارد تست تیروئید و بررسی از نظر رد گالاکتوزمی را انجام دهید.

6- در صورت ایکه هیپربیلیروبینمی کونژوگه و مستقیم وجود داشته باشد آزمایشات و بررسی های اضافی مورد نیاز است.

7- اندازه گیری سطح گلوکوز 6 فسفات دهیدروژناز  برای نوزادان زردی که فوتوتراپی دریافت میکنند و از نظر نژاد و منطقه جغرافیایی  یا سابقه فامیلی  در معرض کمبود آن هستند  و در مواردی که زردی طول کشیده باشد توصیه میشود .  بر اساس مطالعات اخیر کمبود آنزیم   گلوکوز 6 فسفات دهیدروژناز در 31% از کودکان دچار کرنیکتروس دیده شده است .

8- جهت آزمایشات درخواستی  از راهنمای زیر می توان استفاده کرد:

ارزیابی

اندیکاسیون

اندازه گیری  TcB و/یا  TSB

زردی در 24 ساعت اول

اندازه گیری  TcB و/یا  TSB

زردی که نسبت به سن نوزاد بالا باشد

ارزیابی  گروه خونی و کومبس مستقیم( اگر روی خون کورد انجام نشده باشد)
شمارش کامل سلول های خونی و اسمیر آن بیلیروبین مستقیم و غیر مستقیم شمارش رتیکولوسیت و G6PD(Optional) چک بیلیروبین را24-4 ساعت بعد تکرار کنید

نوزادی که اندیکاسیون دریافت فوتوتراپی دارد یا TSBسریعاً افزایش یابنده ( فراتر از  پرسنتایل مربوطه  یا غیر قابل توجیه با معاینه فیزیکی و شرح حال) دارد

 آلبومین سرم         , G6PD   ؛RETIC  

TSB نزدیک به حد تعویض یا عدم پاسخ به فوتوتراپی

آزمایش کامل و کشت ادرار در صورت ایکه شرح حال و معاینه فیزیکی به نفع سپسیس بود باید ارزیابی از نظر رد آن انجام شود .

هیپر بیلیروبینمی مستقیم  یا کونژوگه

بیلیروبین مستقیم و غیر مستقیم در صورت ایکه  بیلیروبین  مستقیم  بالا بود علل کلستاز  رابررسی کنید . تست تیروئید و بررسی از نظر رد گالاکتوزمی را انجام دهید.

زردی طول کشیده بیش از 3 هفته  یا نوزاد بد حال

ارزیابی ریسک بیماران قبل از ترخیص :

هر نوزادی قبل از ترخیص از بیمارستان باید از نظر میزان خطر بروز هیپر بیلیروبینمی شدید ارزیابی شود و همه نرسری ها باید پروتکل ایی از این نظر داشته باشند. این ارزیابی بخصوص در بیماران ایی که قبل از 72 ساعت از زمان تولد ترخیص میشوند مهم است .  آکادمی طب کودکان  آمریکا AAP  دو روش قابل قبول برای ارزیابی خطر را پیشنهاد کرده است :

1-بهترین راه ارزیابی میزان خطر هیپر بیلیروبینمی شدید بعدی؛ اندازه گیری قبل از ترخیص    TCB و/ یا  TSB و استفاده از نوموگرام شماره 1  مربوطه است.  در صورت ایکه مقدار بیلیروبین در محدوده Low risk  باشد(شکل 2) احتمال بروز هیپر بیلیروبینمی شدید بعدی بسیار اندک است .

2- جدول 2 عوامل ایکه از نظر بالینی مهم هستند و اغلب با بروز هیپر بیلیروبینمی شدید همراهی دارند را مشخص کرده است اگر ریسک فاکتوری وجود نداشته باشد احتمال بروز زردی شدید بسیار  کم است و  هر چه ریسک فاکتورها بیشتر باشد این احتمال بیشتر است .

پیگیری :

در طی چند روز اول بعد از تولد  کلیه نوزادن بعد از ترخیص  از بیمارستان باید توسط افراد ورزیده ایی از نظر خوب بودن حال عمومی و وجود یا عدم وجود زردی ویزیت شوند . زمان این ویزیت بر اساس سن نوزاد در زمان ترخیص  بر حسب ساعت ،وجود یا عدم وجود ریسک فاکتورهای زردی شدید ،و ریسک سایر مسائل نوزادی متفاوت است . در صورت ایکه نوزادی ریسک فاکتور ماژور از نظر زردی نداشته باشد از راهنمای زیر برای طرح ریزی برنامه پیگیری نوزاداستفاده کنید .

زمان معاینه بر حسب  روز  بعد از ترخیص

ساعت ایکه نوزاد از بیمارستان مرخص شده

روز 3

کمتر از 24 ساعت

روز4

9/47-24 ساعت

روز5

72 -48 ساعت

برای بعضی از نوزادان ایکه قبل از 48 ساعت از تولد مر خص میشوند گاهی 2 بار ویزیت پیگیری  لازم است .نوبت اول بین 72-24 ساعت و نوبت بعدی 120-72 ساعت بعد . از قضاوت بالینی در تنظیم برنامه پیگیری باید استفاده کرد . هر چه عوامل خطر مسبب زردی شدید بیشتر باشد باید نوزادرا زودتر و با دفعات بیشتری ویزیت کرد . 

فوتوتراپی و تعویض خون : بر اساس جدول و نوموگرام های زیر از فوتوتراپی شدید (Intensive  )یا تعویض خون استفاده نمائید . :

جدول 3 و شکل 3 راهنمای درمان زردی در نوزادان ترم و 35≤ هفته ا ست. توصیه های درمانی برای درمان هیپر بیلیروبینمی عمدتاً  بر اساس TSB و  سایر ریسک فاکتورهای انسفالوپاتی ناشی از بیلیروبین  است  

• AAP برای درمان زردی در نوزادان ترم و نزدیک به ترم آنها را به 3  گروه کم ریسک (38≤ هفته و با حال خوب ) ریسک متوسط ( 38 ≤ هفته با عامل خطر  و یا  نوزادان 37-35  هفته با حال خوب ) ریسک بالاتر (37-35 با عامل خطر)  تقسیم نموده است.عوامل افزاینده خطر به این علت که باعت تاثیر منفی  بر  باند بیلی روبِین به آلبومین ،سد خونی مغزی و آسیب پذیری سلول های مغزی میشوند و به این ترتیب احتمال  آسیب سلول های مغزی با بیلی روبِین افزایش می یابد. 
• اگر سطح بیلی روبِین نزدیک به حد تعو یض یا فراتر از آن باشد میتوان برای افزایش تاثیر فوتوتراپی اطرف تخت یا انکوباتور نوزادرا با پارچه سفید یا فویل آلومینیومی پوشاند.
• ریسک فاکتورها شامل : بیماری ایزوایمون همو لیتیک ، کمبود G6PD ،آسفیکسی ، لتارژی شدید، عدم ثبات در درجه حرارت نوزاد ،سپسیس ،اسیدوز ، میزان آلبومین کمتر از3 mg/dl
  
  
• هر چه ریسک نوزاد بالاتر باشد فوتوتراپی و تعویض خون در سطوح پائین تری از TSB باید انجام گیرد .
• بعنوان یک انتخاب میتوان فوتوتراپی معمولی رادر بیمارستان  یا  منزل، در مقادیری از بیلی روبِین که 3-2  mg/dl  کمتر از مقادیر ذکر شده در نوموگرام شروع کرد . فوتوتراپی در منزل برای بیماران با ریسک فاکتور توصیه نمیشود .

اگر علی رغم فوتوتراپی شدید سطح بیلیروبین ثابت بماند یا افزایش یابد ؛ احتمال همولیز خیلی محتمل است .

در استفاده از راهنمای فوتوتراپی و تعویض خون باید مقادیر توتال بیلیروبین را در نظر گرفت و مقادیر بیلیروبین مستقیم را از آن نباید کم کرد . در صورت ایکه مقادیر بیلیروبین مستقیم بیش از 50% بیلیروبین توتال را تشکیل میدهد راهنمای مشخص و روشن ایی وجود ندارد و باید با اساتید مربوطه مشورت کرد .

1- اگر TSB در حدودی باشد که تعویض خون توصیه شده یا در هر زمانی که سطح بیلیروبین TSB ≥25 mg/dl     با شد ، یک اورژانس طبی است و نوزاد باید فوراً بستری و تحت فوتوی شدید قرار گیرد .

2- تعویض خون فقط  باید توسط افراد ورزیده و در NICU  با امکانات مانیتورینگ کامل و احیا انجام شود.

3-در نوزادن با بیماری همولیتیک ایزوایمون که TSB علیرغم فوتوتراپی شدید افزایش یابد یا 3-2mg/dl  مانده به حد تعویض میتوان IVIGg 0/5 – 1 gr/kg در طی 2 ساعت تزریق کرد و در صورت نیاز در 12 ساعت بعد نیز تکرار کرد .

IVIGg نشان داده شده است که باعث کاهش نیاز به تعویض خون در ناسازگاری های ABO , RH  میشود.

4- اگر SB ≥25 mg/dl  در نوزاد بد حال  باشد یا20  ≤  در نوزاد کمتر از 38 هفته باشد، خون رزرو نمائید و برای تعویض خون در موارد ضروری آماده باشید .

5- در نوزاد با ناسازگاری خونی ( بیماری ایزو ایمون همولیتیک) که علی رغم فوتوتراپی شدید میزان بیلی روبین رو به افزایش است ،یا 3-2  mg/dl  مانده به حد تعویض خون میتوان از IVIGg  1-5/0 gr/kg در عرض 2ساعت استفاده کرد و در صورت لزوم آنرا تکرار کرد  . 

6- اگر وزن  نوزاد بیش از12% نسبت به وزن تولد کاهش داشته باشد یا شواهد بالینی و بیوشیمیایی  دهیدریشن وجود داشته باشد در درجه اول شیر دوشیده شده مادر و در صورت عدم دسترسی یا امکان فرمولا (با قاشق یا فنجان ) توصیه کنید . (از سرم قندی برای جایگزِنی مایعات استفاده نکنید) اگر تغذیه دهانی خوب نیست مایعات وریدی تجویز کنید .

9- برای نوزاد تحت فوتوتراپی شدید :

• تغذیه با شیر مادر یا فرمولا(با قاشق یا فنجان ) هر3- 2 ساعت انجام گیرد .
• در صورت ایکه TSB 25 و بالاتر باشد TSB را 4-2 ساعت بعد تکرار کنید .
• در صورت ایکه TSB 25-20باشد TSB را 6-4  ساعت بعد تکرار کنید .                                                           
• در صورت ایکه TSB کمتر از 20 باشد TSB را 6  ساعت بعد تکرار کنید.اگر TSB  در حال کاهش است فاصله چک  های آنرا طولانی تر کنید.
• اگر TSB کم نمیشود یا در حال افزایش است و به حدود تعویض نزدیک میشود یا نسبت بیلی روبِین/ آلبومین B/A بیش از مقادیر ذکر شده در جدول است تعویض خون را در نظر بگیرید . 
• در صورت ا یکه TSB به کمتر از13-12 رسید فوتوتراپی  را قطع کنید .
• بسته به علت زردی24 ساعت بعد از قطع فوتوتراپی نوزاد را ویزیت و در صورت نیاز TSB چک نمائید.

نوموگرام شماره 2 – راهنمای فوتوتراپی در نوزادان بستری 35 هفته و بالاتر

 

16- جدول زیر بعنوان راهنما برای تعویض خون  برای نوزادان کم ریسک (38≤ هفته و با حال خوب ) میباشد .

تعویض خون اورژانسی همراه با فوتوتراپی  Intensive  

فوتوتراپی تراپی Intensive  در صورت عدم پاسخ تعویض خون

فوتوتراپی

سن (ساعت)

-

-

-

≤از 24 ساعت

25≤

20≤

13≤

48 -25 ساعت

28≤

23≤

15≤

72-49 ساعت

30≤

24≤

17≤

96-73 ساعت

30≤

25≤

20≤

بیش از 96 ساعت

 1- این راهنمای درمان برای نوزادان 38 ≤هفته و بالاتر که عامل خطری نداشته باشند میباشد  . در صورت وجود عامل خطرها به نموگرام های زیر مراجعه شود . (در این شرایط تعویض خون در حدود کمتری از بیلی روبِین اندیکاسیون دارد . )

2-برای درمان از مقادیر TSB  استفاده نمائید و مقادیر بیلی روبِین مستقیم را کم نکنید .

3-عامل خطر ها شامل  : بیماری ایزو ایمون همولیتیک؛ کمبود G6PD ، آسفیکسی ، لتارژی بیش از حد ،عدم ثبات درجه حرارت ،سپسیس ، اسیدوز ،البومین کمتر از 3  g/dl

4- تعویض خون اورژانس در صورت مشاهده علائم انسفالوپاتی حاد ناشی از بیلی روبِین (هیپر تونی ،خم شدگی به عقب ،اپی ستو تونوس ، تب، گریه های های پیچ )یا در صورت مشاهده بیلی روبِین5 mg/dl ≤  بالاتر از خطوط موجود راهنما در نوموگرام (در حدود ستون راست جدول برای نوزادان ترم بدون ریسک فاکتور ) اندیکاسیون دارد .

6-در صورت ایکه سطح بیلی روبِین بین  مقادیر حد تعویض و تعویض خون اورژانس  با شد  یعنی از خط ایکه برای آن گروه ریسک  نوزادان تعیین شده  بالاتر باشد ولی به حد تعویض خون اورژانس –که 5 mg/dl  بالاتر از خط مورد نظر است –نرسیده ( مثلا  بیلی روبین mg/dl26 در ساعت 72  یک نوزاد کم ریسک )TSB  را 4-6 ساعت بعد تکرار کنید در صورت ایکه مقادیر آن بعد از 6 ساعت از فوتوی شدید زیر حد تعویض نباشد تعویض خون را انجام دهید .

7- برای نوزادان 35-36 هفته تعویض خون ممکن است در حدود کمتری انجام گیرد .

8- برای راهنمای تعویض خون از  آلبومین سرم و نسبت بیلی روبِین/ آلبومین B/A   در کنار سایر یافته های بالینی و آزمایشگاهی میتوان استفاده کرد . 

 جدول راهنمای نسبت بیلی روبِین/ آلبومین B/A   که در تعویض خون میتوان از آن کمک گرفت .

B/A Ratio at Which Exchange  Transfusion Should be Considered

 TSB mg/dL/Alb, g/dL

Risk Category

8

7/2

 
 6/8

Infant s≥38  wk

Infants 35 –36  wk and well or ≥38 wk

if higher risk or isoimmune hemolytic disease or G6PD deficiency

 Infants 35 –37 wk if higher risk or

isoimmune hemolytic disease or G6PD deficiency